大気汚染防止に関する届出様式

ページID1002673　 更新日 2023年7月18日

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1.届出全般

届出部数

2部（控えが必要な場合は3部）提出してください。

届出方法

市環境政策課窓口（第2分庁舎3階）提出、郵送、電子メール（容量7MBまで）

【注意】電子メールでの届出方法の詳細は、お問い合わせください。

2.大気汚染防止法

（1）ばい煙発生施設設置（使用、変更）届

届出する時

1.届出施設を新たに設置しようとする時（設置届）

2.法改正等で既存施設が届出施設となった時（使用届）

3届出済みの届出施設の構造が変更となった時（変更届）

届出期日等

1.設置届・変更届：届出受理日から60日を経過後した後に設置、変更が可能。

2.使用届：改正法施行日から30日以内に届出を提出。

届出書式一式

1.設置届・使用届

（1）様式第1 （2）（様式）参考事項 （3）（様式）ばい煙の排出基準計算書 （4）添付書類

2.変更届

（1）様式第1 （2）（様式）参考事項 （3）変更理由書 （4）変更内容説明書 （5）既に提出されている添付書類のうち、変更があるもの

添付書類

（1）ばい煙の発生に係る原燃料の性状分析表 （2）ばい煙の排出系統図 （3）ばい煙の発生及び処理に係る操業系統の概要図 （4）ばい煙発生施設、処理施設、ばい煙の排出口の構造概要図 （5）ばい煙測定口の位置図 （6）ばい煙発生施設、処理施設、ばい煙の排出口の位置を示した事業所の配置図 （7）事業所への案内図



（2）揮発性有機化合物排出施設設置（使用、変更）届

届出する時

1.届出施設を新たに設置しようとする時（設置届）

2.法改正等で既存施設が届出施設となった時（使用届）

3届出済みの届出施設の構造が変更となった時（変更届）

届出期日等

1.設置届・変更届：届出受理日から60日を経過後した後に設置、変更が可能。

2.使用届：改正法施行日から30日以内に届出を提出。

届出書式一式

1.設置届・使用届

（1）様式第2 （2）（様式）参考事項 （3）添付書類

2.変更届

（1）様式第2 （2）（様式）参考事項 （3）変更理由書 （4）変更内容説明書 （5）既に提出されている添付書類のうち、変更があるもの

添付書類

（1）VOCの排出系統図 （2）VOCの排出及び処理に係る操業系統の概要図 （3）VOC排出施設、処理施設、VOCの排出口の構造概要図 （4）VOC排出口の位置図 （6）VOC排出施設、処理施設、VOCの排出口の位置を示した事業所の配置図 （7）事業所への案内図



（3）一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届

届出する時

1.届出施設を新たに設置しようとする時（設置届）

2.法改正等で既存施設が届出施設となった時（使用届）

3届出済みの届出施設の構造が変更となった時（変更届）

届出期日等

1.設置届・変更届：工事着手前までに届出を提出。

2.使用届：改正法施行日から30日以内に届出を提出。

届出書式一式

1.設置届・使用届

（1）様式第3 （2）（様式）参考事項 （3）添付書類

2.変更届

（1）様式第3 （2）（様式）参考事項 （3）変更理由書 （4）変更内容説明書 （5）既に提出されている添付書類のうち、変更があるもの

添付書類

（1）一般粉じんの発生及び処理に係る操業系統の概要図 （2）一般粉じんの発生施設、処理施設、防止施設の構造概要図 （3）一般粉じん発生施設、処理施設、防止施設の位置を示した事業所の配置図 （4）事業所への案内図



（4）水銀排出施設設置（使用、変更）届

届出する時

1.届出施設を新たに設置しようとする時（設置届）

2.法改正等で既存施設が届出施設となった時（使用届）

3届出済みの届出施設の構造が変更となった時（変更届）

届出期日等

1.設置届・変更届：届出受理日から60日を経過後した後に設置、変更が可能。

2.使用届：改正法施行日から30日以内に届出を提出。

届出書式一式

1.設置届・使用届

（1）様式第3の6 （2）（様式）参考事項 （3）添付書類

2.変更届

（1）様式第3の6 （2）（様式）参考事項 （3）変更理由書 （4）変更内容説明書 （5）既に提出されている添付書類のうち、変更のあるもの

添付書類

（1）水銀の排出系統図 （2）水銀の発生及び処理に係る操業系統の概要図 （3）水銀排出施設、処理施設、水銀排出口の構造概要図 （4）水銀測定口の位置図 （6）水銀排出施設、処理施設、水銀排出口の位置を示した事業所の配置図 （7）事業所への案内図



（5）その他の届出書、報告書

使用廃止届出書

氏名等変更届出書

承継届出書

ばい煙量等測定記録表

期間短縮願書（ばい煙、揮発性有機化合物、特定粉じん）


3.ダイオキシン類対策特別措置法

（1）特定施設設置（使用、変更）届出書


（2）ダイオキシン類測定結果報告書


（3）特定施設使用廃止届出書


（4）氏名等変更届出書


（5）承継届出書


4.茨城県生活環境の保全等に関する条例

（1）ばい煙特定施設設置（使用、変更）届出書


（2）特定施設使用廃止届出書


（3）氏名等変更届出書


（4）承継届出書


（5）改善措置等届出書


（6）ばい煙濃度測定記録表


（7）粉じん特定施設設置（使用、変更）届出書


（8）悪臭特定施設設置（使用、変更）届出書


（9）期間短縮願書

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このページに関するお問い合わせ

環境保全課 環境対策係
〒312-8501 茨城県ひたちなか市東石川2丁目10番1号
代表電話：029-273-0111 内線：3311
ファクス：029-272-2435
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