地域密着型サービス指定（更新）申請書類一覧

• ひたちなか市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則(平成18年10月26日規則第68号) （PDF 343.1KB）
• ひたちなか市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則(平成25年1月22日規則第1号) （PDF 758.0KB）

上記の規則は令和6年度介護報酬改定の内容が反映されておりません。改定の内容を反映した規則については令和6年7月頃の掲載予定となっております。

 

必要書類は、ご自分のコンピュータに保存してからご覧下さい。

• Windowsの方は右クリックして「対象をファイルに保存」
• Macの方はマウスボタンを長押しして「リンクをディスクにダウンロード」

指定申請の手続き

事業開始予定日の30日前までに、申請書類を全て揃えて提出してください。審査の結果、指定基準を満たさない場合は、指定できませんので、あらかじめご了承ください。

• 別紙様式第二号（一）_指定申請書 （Excel 31.7KB）

指定更新の手続き

平成18年介護保険法改正により、地域密着型サービスの事業者に更新制度が導入されました。各地域密着型サービス事業者は、原則6年ごとにその更新を受ける必要があります。

指定有効期限が満了する事業者に対しては、更新手続きの案内文書を個別に送付しております。

• 別紙様式第二号（二）_指定更新申請書 （Excel 29.4KB）

添付書類一覧

指定更新申請に必要な添付書類の一覧です。必ずご確認ください。

• （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型） （Word 31.0KB）
• （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） （Word 14.8KB）
• （介護予防）小規模多機能型居宅介護 （Word 31.0KB）
• （介護予防）認知症対応型共同生活介護 （Word 30.5KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 28.0KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 26.5KB）
• 複合型サービス （Word 31.5KB）
• 地域密着型通所介護 （Word 30.5KB）

提出方法・提出先

窓口持参または郵送で下記までご提出ください。

※一部書類については、メールでの提出も可能です。

〒312-8501 ひたちなか市東石川2-10-1 ひたちなか市保健福祉部介護保険課

kaigohoken@city.hitachinaka.lg.jp

標準様式

標準様式1（従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表）

• 勤務表（認知症対応型通所介護） （Excel 252.8KB）
• 勤務表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 179.9KB）
• 勤務表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 179.6KB）
• 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 259.7KB）
• 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 151.9KB）
• 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 180.5KB）
• 勤務表（地域密着型通所介護） （Excel 254.8KB）

標準様式（その他）

• （標準様式2）管理者経歴書 （Excel 12.6KB）
• （標準様式3）平面図 （Excel 8.9KB）
• （標準様式4）設備等一覧表 （Excel 9.9KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.2KB）
• （標準様式6）誓約書 （Excel 16.8KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）
• （参考様式11）運営推進会議の構成員 （Word 32.0KB）
• （参考様式12）介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 （Word 27.5KB）
• （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 25.6KB）
• （別紙1-3）(R6.4~5月)_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 100.4KB）
• （別紙1-3-2）(R6.6月～)_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 124.5KB）
• （様式5）管理者及び計画作成者一覧 （Word 69.5KB）

サービス別付表

• 付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 24.1KB）
• 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 28.0KB）
• 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 45.2KB）
• 付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） （Excel 47.5KB）
• 付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） （Excel 55.7KB）
• 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 37.3KB）
• 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 28.1KB）
• 付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 26.5KB）
• 付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 （Excel 37.3KB）
• 付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 （Excel 37.6KB）