介護保険に関する申請書等ダウンロード

要介護認定・要支援認定申請関係

• 介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （PDF 113.2KB）
• 介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 （Word 50.0KB）
• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF 100.0KB）
• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （Word 50.5KB）
• 認定調査の実施に係る連絡票 （PDF 100.6KB）
• 認定調査の実施に係る連絡票 （Excel 14.5KB）
• 介護保険認定申請取下げ書 （PDF 94.3KB）
• 介護保険認定申請取下げ書 （Word 36.5KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 96.1KB）

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ケアプラン作成届出関係

• 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書 （PDF 108.3KB）
• 居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書 （Word 42.5KB）
• 介護予防サービス計画等作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 107.8KB）
• 介護予防サービス計画等作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 46.0KB）
• 閲覧申請書 （PDF 207.8KB）
• 閲覧申請書 （Word 71.0KB）

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サービス中における事故発生時

• 介護サービス事故発生報告書 （PDF 608.0KB）
• 介護サービス事故発生報告書 （Excel 80.4KB）
• 介護サービス事故発生報告書（記載例） （PDF 748.4KB）

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住所地特例適用関係

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （PDF 76.4KB）
• 介護保険住所地特例対象施設 入所（居）・退所（居） 連絡票（住所地特例対象施設から市へ） （PDF 252.1KB）

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福祉用具購入費関係

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （PDF 110.6KB）
• 介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 （PDF 79.3KB）
• 受領委任払いに係る明細書（福祉用具購入） （PDF 113.6KB）
• 合計金額照会の同意書 （PDF 39.3KB）

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住宅改修費関係

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 99.4KB）
• 介護保険住宅改修工事費見積書 （PDF 177.0KB）
• 介護保険住宅改修が必要な理由書 （PDF 327.3KB）
• 介護保険住宅改修写真台紙 （PDF 21.3KB）
• 介護保険住宅改修の所有者承諾書 （PDF 133.3KB）
• 介護保険住宅改修完了届出書 （PDF 191.2KB）
• 介護保険住宅改修工事費内訳書 （PDF 176.5KB）
• 介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 （PDF 79.3KB）
• 受領委任払いに係る明細書（住宅改修） （PDF 96.8KB）
• 合計金額照会の同意書 （PDF 39.3KB）
• 住宅改修事前申請書類作成の留意点 （PDF 122.6KB）
• 住宅改修完了届作成の留意点 （PDF 81.5KB）
• 住宅改修費支給申請取下書 （PDF 73.3KB）

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福祉用具貸与関係

• 軽度者レンタル申請書 （PDF 132.5KB）

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社会福祉法人による軽減関係

• 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 87.7KB）
• 資産状況申告書 （PDF 90.7KB）

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特定入所者介護（介護予防）サービス費関係

• 令和6年度負担限度額申請書（適用期間：令和6年8月1日から令和7年7月31日まで） （PDF 176.6KB）
• 令和6年度負担限度額申請書記入例 （PDF 499.4KB）
• 令和6年度 必要書類と提出する際の注意点について （PDF 553.0KB）
• 令和5年度負担限度額申請書（適用期間：令和5年8月1日から令和6年7月31日まで） （PDF 185.3KB）
• 令和5年度負担限度額申請書記入例 （PDF 530.3KB）

市町村民税課税世帯における特例減額措置

• 市町村民税課税世帯における食費・居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 （PDF 310.8KB）

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高額介護合算療養費関係

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （PDF 268.1KB）

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境界層訪問介護等減額関係

• 境界層訪問介護等減額申請書 （PDF 105.6KB）

介護給付費通知

• 介護給付費通知申請書 （Word 38.0KB）

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委任状等

• 委任状 （PDF 69.8KB）
• 申立書 （PDF 73.5KB）

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送付先変更

• 送付先変更届 （PDF 104.3KB）
• 送付先指定解除届 （PDF 105.6KB）

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