障害福祉課 申請書様式等のダウンロード

• これらの様式は障害福祉課窓口にも備え付けられています。書き方が分からない場合や詳しい説明を聞きたい場合は、お気軽に市役所窓口までお越しください。
• 申請の種類によっては添付書類が必要な場合があります。

身体障害者手帳

手帳申請書等

• 身体障害者手帳交付申請書 （PDF 149.2KB）
• 身体障害者手帳再交付申請書 （PDF 156.8KB）
• 身体障害者手帳居住地・氏名変更届 （PDF 104.3KB）

診断書【障害の部位によって異なります】

• 身体障害者診断書・意見書（肢体不自由障害用） （PDF 613.2KB）
• 身体障害者診断書・意見書（聴覚・平衡機能・音声機能・言語機能・そしゃく機能障害用） （PDF 233.8KB）
• 身体障害者診断書・意見書（視覚障害用） （PDF 170.0KB）
• 身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害の18歳以上用） （PDF 164.3KB）
• 身体障害者診断書・意見書（心臓機能障害の18歳未満用） （PDF 143.1KB）
• 身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用） （PDF 167.0KB）
• 身体障害者診断書・意見書（じん臓機能障害用） （PDF 148.5KB）
• 身体障害者診断書・意見書（ぼうこう機能・直腸機能障害用） （PDF 167.3KB）
• 身体障害者診断書・意見書（小腸機能障害用） （PDF 163.5KB）
• 身体障害者診断書・意見書（脳原性運動機能障害用） （PDF 161.7KB）
• 身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の13歳以上用） （PDF 187.2KB）
• 身体障害者診断書・意見書（ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の13歳未満用） （PDF 194.0KB）
• 身体障害者診断書・意見書（肝臓機能障害用） （PDF 197.4KB）

診断書料助成（身体障害者手帳及び精神障害者保健福祉手帳）

• 診断書料助成申請書 （PDF 122.3KB）

療育手帳

• 療育手帳交付申請書【県外より転入してきた場合】 （PDF 199.2KB）
• 療育手帳申出書【県外より転入してきた場合】 （PDF 125.2KB）
• 療育手帳再交付申請書【紛失・汚損等の場合】 （PDF 313.2KB）
• 事実申立書【紛失・汚損等の場合】 （PDF 219.4KB）
• 療育手帳記載事項変更届【住所変更等の場合】 （PDF 194.2KB）
• 療育手帳返還届【死亡等の場合】 （PDF 200.4KB）

精神保健福祉手帳

• 精神障害者保健福祉手帳申請書 （PDF 73.1KB）
• 精神障害者保健福祉手帳用診断書 （PDF 249.2KB）

自立支援医療

更生医療

• 更生医療支給認定（変更認定）申請書 （PDF 120.3KB）
• 更生医療意見書（一般用） （PDF 133.1KB）
• 更生医療意見書（人工透析用） （PDF 141.5KB）
• 更生医療受給者証記載事項変更届出書 （PDF 116.7KB）
• 更生医療受給者証再交付申請書 （PDF 102.7KB）

育成医療

• 育成医療支給認定（変更認定）申請書 （PDF 120.3KB）
• 育成医療意見書 （PDF 75.4KB）
• 育成医療受給者証記載事項変更届出書 （PDF 116.7KB）
• 育成医療受給者証再交付申請書 （PDF 102.7KB）

精神通院

• 精神通院申請書 （PDF 78.8KB）
• 精神通院用診断書（3部必要） （PDF 92.2KB）
• 承諾書（精神通院） （PDF 68.4KB）

障害福祉サービス

• （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費）支給申請書兼利用者負担減額・免除等申請書【新規利用または更新の場合】 （PDF 282.2KB）
• （介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特別給付費 療養介護医療費）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書【変更申請の場合】 （PDF 221.5KB）
• 申請内容変更届出書【氏名・居住地等を変更した場合】 （PDF 87.2KB）
• 利用者負担上限管理依頼（変更）届出書【上限管理が必要な場合】 （PDF 265.4KB）
• 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （PDF 70.6KB）
• 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （PDF 78.0KB）
• 医師意見書【障害支援区分認定にあたって必要となる医師意見書】 （PDF 233.1KB）
• 医師意見書の手引き【厚生労働省が出している手引き】 （PDF 182.9KB）

補装具

• 補装具費（購入・借受け・修理）申請書 （PDF 110.3KB）
• 補装具意見書（義手）_様式3号 （PDF 389.6KB）
• 補装具意見書（義足）_様式3号 （PDF 390.1KB）
• 補装具意見書（義眼、眼鏡、補聴器）_様式2号 （PDF 135.6KB）
• 補装具意見書（下肢装具、靴型装具）_様式3号 （PDF 365.7KB）
• 補装具意見書（体幹装具、上肢装具）_様式3号 （PDF 364.4KB）
• 補装具意見書（児童用座位保持椅子、歩行器、重度障害者用意思伝達装置）_様式3号 （PDF 201.9KB）
• 補装具意見書（車椅子・姿勢保持装置用）_様式4号 （PDF 262.1KB）

日常生活用具

• 日常生活用具給付申請書 （PDF 75.4KB）
• 住宅改修費給付申請書 （PDF 95.8KB）
• 日常生活用具意見書 （PDF 64.3KB）
• 小児慢性特定疾患日常生活用具申請書 （PDF 98.5KB）

ストーマ用装具の預かり保管制度

• ストーマ用装具の預かり保管依頼書 （PDF 93.0KB）

障害者等移動支援事業

• 障害者等移動支援事業利用申請書 （PDF 93.9KB）
• 移動支援事業「身体介護伴う」「身体介護伴わない」判定基準表（知的・精神） （PDF 40.3KB）

日中一時支援事業

• 障害者等日中一時支援事業利用申請書 （PDF 92.9KB）

訪問入浴サービス

• 訪問入浴利用申請書 （PDF 94.2KB）
• 訪問入浴サービス利用者用健康診断書 （PDF 83.2KB）
• 訪問入浴サービス診断書料助成申請書 （PDF 23.5KB）

難病患者見舞金

• 難病患者等見舞金申請書 （PDF 94.6KB）

重度心身障害者通院通所交通費（タクシー利用券）助成

• 重度心身障害者通院通所交通費助成申請書 （PDF 77.5KB）

いばらき身障者等用駐車場利用制度

• いばらき身障者等用駐車場利用証交付申請書 （PDF 151.5KB）

意思疎通支援事業

• 手話通訳・要約筆記派遣依頼書 （PDF 47.8KB）

障害者控除対象者認定

• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 85.5KB）