予防接種委託料請求書様式

このページでは、医療機関が使用する予防接種の請求書様式を掲載しています。下記よりダウンロードしてご活用ください。

【令和6年度】請求書様式

【10月11日更新】

• 定期接種1、3：小児肺炎球菌(13価・15価)を小児肺炎球菌(15価・20価)に更新しました
• 定期接種1：高齢者インフルエンザの単価を記載しました
• 定期接種2、3：新型コロナの期間・単価を記載しました
• (市内医療機関)新型コロナ請求書を追加しました
• 小児インフルエンザ請求書を追加しました

定期接種

• 定期接種1(市内医療機関)請求書 （Excel 34.0KB）
• (市内医療機関)新型コロナ請求書 （Excel 29.5KB）
• 定期接種2(茨城県内広域)請求書 （Excel 40.0KB）
• 定期接種3(茨城県外広域)請求書 （Excel 35.5KB）

任意接種

• おたふくかぜ請求書 （Excel 29.0KB）
• 大人の風しん(女性)請求書 （Excel 29.0KB）
• 小児インフルエンザ請求書 （Excel 30.0KB）
• (任意接種)高齢者肺炎球菌請求書 （Excel 29.5KB）